Comunicat accident esportiu
T
ots els camps són obligatòris
TO
Dades del lesionat
NOM
COGNOMS
DOMICILI
CODI POSTAL - POBLACIÓ
EMAIL
TELEFON
Nº. LLICENCIA
ex: ROAR0990512001
Certificació de l'accident
LLOC D'OCURRENCIA
DOMICILI
ENTITAT A LA QUE PERTANY
TELÈFON ENTITAT
DATA OCURRENCIA
ex: 12/10/1996
FORMA OCURRÈNCIA
S'havia de jugar
HA REBUT ATENCIÓ SANITÀRIA
SI
NO
A ON